Grupo RIO Laboratorio Clínico / Diagnóstico Médico

La prevención de enfermedades no es una de las características que tenemos los mexicanos, normalmente acudimos al médico cuando presentamos signos y síntomas que ocasionan malestar.

Ponemos el cuidado de la salud en manos de las Instituciones gubernamentales como la Secretaria de Salud y Asistencia (SSA) el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) o el Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado (ISSSTE), así como los diferentes programas que los gobiernos impulsan durante sus funciones.

No es un secreto que la eficiencia de estas Instituciones y los programas se ha visto rebasada por la alta demanda de la población, sobre todo en servicios de alta especialidad.

La atención se encuentra dividida entre el sector público y el privado, siendo en este último donde mayor crecimiento se ha presentado.

SEGUROS DE SALUD Y GASTOS MÉDICOS

El seguro de salud y/o de gastos médicos ayuda a quien lo posee a solventar los altos costos de la atención médica privada, es un contrato entre una persona y una compañía, en donde el asegurado compra un plan y la aseguradora accede a cubrir parte de los gastos médicos cuando se requiera.

Estos seguros pueden adquirirse de forma individual, aunque ya muchas empresas ofrecen pólizas de seguros a sus empleados como parte de sus prestaciones.

La adquisición de estos planes ha ido aumentando con los años, pero a una velocidad muy baja, tal vez la razón de esto sea la poca cultura de previsión de riesgos.

En México, según la Comisión Nacional de Seguros y Finanzas, se encuentran registradas 104 compañías aseguradoras, de las cuales 7 acaparan más del 50 por ciento de las primas existentes.

Estás compañías ofrecen múltiples servicios de aseguramiento, para autos, casas, de vida, contra incendios…

Es muy curioso que muchos de los que tenemos auto pagamos un seguro anual para él, pero no invertimos en asegurar nuestra vida o salud.

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En el caso de la salud se pueden contratar:

  • Seguros de Gastos Médicos Mayores: apoya a la persona asegurada y a sus beneficiarios a solventar los gastos de un percance o enfermedad como los gastos por hospitalización, cirugías, honorarios médicos, medicamentos y otros tratamientos necesarios para la atención y recuperación del paciente.
  • Seguro de salud o gastos médicos menores: está diseñado y destinado para las consultas de primer nivel o de prevención con especialistas, incluye normalmente gastos de laboratorio y en algunos casos medicamentos y tratamientos prolongados. Está dirigida más a la prevención de enfermedades y funciona como complemento de las seguridad pública.
  • Seguro contra accidentes personales: tiene como objetivo atender de primer momento los siniestros que culminen en pérdidas de miembros u órganos.

¿REALMENTE NECESITA UN SEGURO MEDICO?

Esta es una pregunta que, para responder, deben considerarse muchas variables como, por ejemplo, su edad, estilo de vida, presupuesto, etc.

Algunas personas ven al seguro médico como una gran ventaja para elegir al médico y el hospital donde y cuando quieren ser atendidos, a diferencia del sector público donde deben hacerse en ocasiones largas filas y perder mucho tiempo, quizá para que le digan que regrese otro día.

Aquellas personas que poseen una fortuna ahorrada es posible que puedan enfrentar una emergencia médica sin preocupaciones, sin embargo, si no es su caso y sus ahorros no son muy grandes, un seguro de salud o gastos médicos puede salvarlo de la banca rota.

Se puede pensar que, si se es menor de 30 años, depositar la misma cantidad que costaría su póliza y mantenerla en plazo fijo hasta cuando se requiera, puede ser que se tenga la cantidad suficiente de dinero para solventar cualquier eventualidad, pero seamos sinceros, ¿tiene la disciplina para realizar el depósito sin fallas cada mes, aún cuando no es obligatorio?

 

En caso de que su respuesta sea negativa, pagar un seguro de salud puede garantizarle, de acuerdo con el plan que contrate, una atención eficiente en caso de que se presente algún siniestro, piénselo de la siguiente forma, nadie sale de su casa pensando en chocar su automóvil contra otro, pero si llega a suceder… como agradecemos tener vigente el seguro del carro.

FUNCIONAMIENTO DE LOS SEGUROS DE SALUD

Las pólizas pueden ser individuales, familiares o colectivas y su razón de ser es solventar los gastos por un accidente, una enfermedad o por prevención.

Algunas compañías requieren al asegurado el pago por los gastos de un siniestro para después reembolsarles, otras cuentan con una red de médicos especialistas y hospitales, entregan un documento que incluye su número de póliza para tener acceso a los servicios cubiertos dentro de esta red.

En función del servicio contratado el seguro de salud debe apoyar en los gastos hospitalarios como la estancia, honorarios médicos, análisis y estudios clínicos, rehabilitación, cuidados especiales, etc.

Para ello el contrato o póliza debe especificar la prima, suma asegurada, riesgos que cubre, las excepciones, el deducible y el copago, antes de firmar debe estar enterado de estos términos y condiciones.

Para su correcto uso es importante que las primas estén cubiertas y que en caso de algún percance se notifique de inmediato a la aseguradora, para que realice la investigación correspondiente y valide la cobertura, ya que hay situaciones que requieren de autorización y tiempo de espera, por ejemplo, un embarazo requiere de aproximadamente 6 meses para la autorización y cubrir los gastos.

No hay que olvidar que en la mayoría de las pólizas existen pagos deducibles y de coaseguro que deben estar cubiertos, para que la aseguradora pueda encargarse de los gastos que resten hasta agotar la suma asegurada.

Es posible que existan condiciones que la póliza no cubrirá, como enfermedades previas a la contratación, enfermedades congénitas, gastos por alcoholismo o drogadicción, intentos de suicidio o padecimientos autoprovocados, cirugías estéticas, etc. a esto se le llaman excepciones.

COMO ELIJO EL SEGURO QUE ME CONVIENE

Como se mencionó anteriormente, hay registros de más de 100 compañías aseguradoras que pueden ofrecer un plan de cobertura que sea conveniente, la mayoría son muy similares en condiciones y son algunos pequeños detalles los que marcan la diferencia al momento de elegir a un proveedor.

  • Prima: es el costo total del servicio contratado, que se paga aún si durante el periodo de cobertura, generalmente de un año, no se hace uso del servicio. Dependiendo de la aseguradora se puede pagar anual, trimestral o mensualmente.
  • Deducible: Es un pago que el asegurado debe realizar antes de que la aseguradora aporte alguna cantidad. Este pago varía dependiendo del plan y pude ir de los $2,000.00 a los $10,000.00.
  • Copago: es una cantidad fija pactada que se debe pagar por cada servicio utilizado (consulta médica, visita al hospital, solicitud de recetas médicas, análisis de laboratorio) y entra en vigor una vez que se ha pagado el deducible, por ejemplo, si su plan permite consultas médicas de $100.00 normalmente el copago es de $20.00 y esta es la cantidad que se pagara una vez que el total del deducible se haya cubierto, de otra forma se pagan los $100.00 hasta cubrir la totalidad del deducible.
  • Coaseguro: Es un porcentaje que se paga por procedimientos como una operación quirúrgica, estancia hospitalaria o visita médica a domicilio del hospital, en este último caso se pagará un copago por la consulta médica y un coaseguro por la hospitalización.
  • Beneficios: son los servicios médicos que cubre el plan, en general son: la atención preventiva, hospitalaria, de maternidad, de salud mental, de exámenes de laboratorio y gabinete, medicamentos con receta (pueden cubrir solo cierto tipo de medicamentos y cobrar copagos variables).
  • Red de proveedores: son aquellos médicos, hospitales, laboratorios que tiene contratos con el plan y que proporcionan servicios por un precio fijo favoreciendo a que los gastos del asegurado (copagos y coaseguros) sean más bajos.
  • Excepciones: son aquellos servicios que no cubre el plan.
  • Libertad de elección: para hacer citas con proveedores fuera de la red, con un costo de primas y gastos del asegurado mayores, otro caso es el de poder acudir a un especialista directamente, existen planes donde primero debe visitarse a un médico de atención primaria y esté derivarlo con el especialista.
  • Papeleo: presentación de reclamos, mantener con saldo una cuenta de ahorros para domiciliar gastos del asegurado, facturación, etc.

EN RESUMEN

Con esta información es momento de comparar entre diferentes planes y compañías para elegir el mejor seguro médico.

Es bueno considerar el costo de la prima, cuantos servicios se pueden requerir durante el año y por consecuencia los copagos, coaseguros, el cumplimiento del deducible pactado.

Revisar si sus médicos, hospitales y laboratorios de preferencia forman parte de la red de proveedores y de no ser así cuanto debe pagar adicional por acudir con ellos.

Asegurarse de que todos los medicamentos que requiere un tratamiento, en caso de tenerse, los cubre el seguro.

Averiguar cuanto papeleo y tiempo de administración debe emplear para el plan, si existen descuentos por realizar acciones de salud como acudir al gimnasio, llevar un plan de alimentación para mantener un peso saludable, etc.

Al final de este análisis, realizar una sumatoria de todos los gastos anuales y tomarse el tiempo de comparar entre todas sus opciones para garantizar que el plan que se elige se ajusta con las necesidades y presupuesto.

Escrito por LN Víctor Ramos Hdz.

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